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乙肝常见病情分析

目录

什么是“大三阳”？

慢性无症状乙肝病毒携带者

急性乙肝的疾病进展如何？

青年女性乙肝患者能否怀孕？能否哺乳？

乙肝的临床分型

血清转氨酶活性与病毒量相关

乙肝大三阳转变为小三阳的意义

 

什么是“大三阳”？

乙肝的检测指标“两对半”，其检测方法技术成熟，简便易行，价格低廉，又具有较重要的临床意义，能说明很多临床问题，因此在各级医院都广泛开展了“两对半”的化验。人们约定俗成地给这“两对半”5项指标排了个队，依次为HBsAg（乙肝表面抗原）、抗-HBs（乙肝表面抗体）、HBeAg（乙肝e抗原）、抗—HBe（乙肝e抗体）、抗—HBc（乙肝核心抗体），然后老百姓又将第一、三、五项阳性（即HBsAg、HBeAg和抗-HBc）称为大三阳，将第一、四、五项阳性（HBsAg、抗-HBe、抗—HBc）称为小三阳。

　　“大三阳”的意义如何呢？我们就从这三项阳性指标来进行分析。首先是HBsAg阳性。一般提示体内有乙肝病毒存在，现在正被感染；HBeAg阳性是乙肝病毒的复制指标，提示乙肝病毒正在体内活跃复制，病毒含量较多，传染性相对较强。抗抗—HBc的阳性意义不大，只提示曾被乙肝病毒感染过，现在体内也许有病毒，也许没有。所以综合起来讲，“大三阳”的含意是有肯定的乙肝病毒现症感染，病毒正在活跃复制，病毒数量较多，传染性相对较强。

　　应当指出的是， “大三阳”只能说明体内病毒的情况，而不能说明肝功能的情况，不能说明肝损害的严重程度。有人误以为“大三阳”就是肝损害很重的意思，这是错误的。肝损害的严重程度只能通过化验肝功能，作B超等检查来确定，而与病毒指标的某一项或几项阳性没有必然的联系。

 

慢性无症状乙肝病毒携带者

全世界有将近3亿的慢性无症状乙型肝炎病毒（HBV）携带者，主要分布在亚洲和西太平洋地区。我国是乙型肝炎高发区，HBV携带者约为10％。

　

人们感染乙肝病毒后，通常表现为四种临床类型（图3），慢性肝病和慢性无症状HBV感染可以互相转化。

急性乙型肝炎急性亚临床感染

（0.1％-1％） （30％-75％）

↑ ↑

HBV 感 染

↓ ↓

慢性肝病←→慢性无症状HBV感染

（1％-5％） （7％-20％）

慢性无症状HBV携带者是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持续存在6个月以上、无肝病相关的症状和体征、血清转氨酶基本正常的乙肝病毒感染者。HBsAg健康携带者（即我们通常所说的澳抗阳性），系指HBsAg阳性，无症状、无病变者，但是由于乙肝感染者大多数有病变存在，故这一名词现在已不大采用。

一、慢性无症状HBV携带者的来源

（一）母婴垂直传播

HBsAg和乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）双阳性的母亲的新生儿（如不注射乙肝疫苗）约有85％成为乙肝病毒的携带者。垂直传播包括所有围产的传播：①经胎盘途径进行的宫内传播。②分娩时由产道污染而传播。③哺乳期的传播。

（二）生活密切接触传播

HBV可存在于乙型肝炎病人和慢性无症状HBV携带者的血液、唾液、尿液、乳汁、羊水和阴道分泌物中，除通过围产期传播外，也可通过密切接触感染，如母亲-儿童、父亲-儿童、儿童-儿童以及配偶间的密切接触传播。其他如修面、修脚、洗漱用具等也可以引起传播。

（三）微量血注射传播

在推行各种预防接种时，或在临床做末梢血化验时，或在施行针刺疗法时，没有做到一人一针一管及医疗用品严格消毒，造成医院性水平传播也屡见不鲜。

（四）机体免疫能力低下

在某些人群，如营养不良者、因某种慢性疾病需要接受免疫抑制治疗者、艾滋病病人，感染HBV后，虽未发生乙肝的临床症状，但也不能有效地消除病毒，造成HBV长期携带。

二、慢性无症状HBV携带者的诊断和鉴别诊断

（一）诊断慢性无症状HBV携带者应具备的条件

1．无乙型肝炎病史，且无临床症状和体验。

2．血清中HBsAg持续阳性半年以上，但肝功能正常。

3．如果做肝活组织检查，组织学正常或大致正常。

（二）在诊断HBsAg阳性时，应注意与以下情况相鉴别

1．亚临床乙型肝炎。感染HBV后可能呈一过性亚临床型过程，无症状及体征，HBsAg呈短暂阳性后即阴转，一般在6个月内可检测到抗-HBs。

2．乙型肝炎潜伏期。感染HBV后，当血清丙氨酶转氨酶（ALT）升高前10-60天和临床症状出现前HBsAg即呈阳性。由于乙型肝炎的潜伏期一般不超过6个月，因此在这段时间内对感染者进行严密随访，可发现ALT升高及其他肝炎表现而确诊为急性乙型肝炎。

3．乙型肝炎后的HBsAg持续阳性状态。80％感染HBV的病人，其HBsAg在4-12周内自血中消失，但约20％的病人在此期内HBsAg不消失。这类情况可见于亚临床乙型肝炎病人，也可见于乙型肝炎病人的恢复期。一般认为，感染HBV后HBsAg持续阳性超过12周即易转为慢性携带。

4．注意与假阳性病人鉴别。诊断时要注意HBsAg可能出现假阳性。原因是检验误差和一些自身免疫性疾病可出现HBsAg假阳性反应，这些疾病有非肝炎肝硬化、慢性肾炎、脉管炎及过敏性紫癜等。因此，对疑似病例应多次复查。

三、慢性无症状HBV携带者的保健

目前缺乏有效的治疗方法，原则是在避免饮酒和过度疲劳的前提下，定期随访观察，3-6个月检查一次肝功能，一旦有ALT异常，应早期抗病毒治疗。根据肝炎防治方案中规定，不应限制这些人的工作、学习和正常的社交活动。但要加强宣传，提倡分用餐具、剃须刀和牙刷等卫生预防措施。妇女应注意经期卫生。在进行性生活时，提倡男性使用避孕套。慢性无症状HBV携带者不可承担献血义务，因病治疗时需向医务人员说明，以便于消毒和采取必要的预防措施，以减少传播。

 

急性乙肝的疾病进展如何？

由于个体对病毒感染—免疫状态的差异，急性HBV感染的疾病进展，可从很容易被疏忽的轻微病症，到致死性的的暴发性肝炎等多种表现。

1、无黄疸型乙型肝炎

无黄疸型乙型肝炎一般病情较轻。最轻的肝炎只有标志肝病的生化异常，却不一定有特异的肝病症状；有症状的多以“感冒”或“肠胃不和”开始，这类病人常被漏诊。而后症状可能发展。病人常感觉无原因的疲乏；食欲多正常，但对食物不如正常时有吸引力；可有低热、不适、肌肉关节酸痛，似为“感冒”却不是呼吸道病毒所引起。大多隐袭起病，诊断时已难回忆确切的发病日期。肝脾轻微肿大，ALT升高幅度不大。相当数量的无黄疸病例病情迁延。有的病人一时不易确定其为急性或慢性。其实多数临床诊断的急性无黄疸型肝炎，可能仅此凭过去未被诊断的AsC的一次轻微活动。

我国在60年代较广泛开展过人群ALT普查，无症状的血清ALT升高约占人群的5％—10％。在HBsAg检测发展以后，发现HBsAg检出率在ALT异常者中为正常者的3倍，近半数ALT升高者为无黄疸的乙型肝炎。

2、黄疸型乙型肝炎

黄疽型乙型肝炎典型，却远不如无症状HBV感染和无黄疸乙型肝炎常见。 急性起病，发病时间较易确定。有较明显的前驱症状，HBsAg阳转、ALT升高，随之出现黄疸。明显的厌食、恶心、呕吐，黄疽停止发展的同时，症状明显好转。随后生化改变逐渐正常，病毒抗原血清转换。黄疸型肝炎较易恢复。

一般而言，黄疸不及甲型肝炎明显，胆红素早于ALT复常。

3、暴发性乙型肝炎

暴发性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1％。病情可迅猛发展，在10日内出现肝性脑病而黄疸尚不明显，或在典型的急性发病后，黄疸迅速加深，反复呕吐，逐渐出现其它肝衰竭症状。

4、淤胆型肝炎

淤胆型肝炎可发生于任何一种病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的发生率约2％-3％，老年肝炎可达10％以上。

急性乙型肝炎的临床表现轻重不一，但只要及时采取治疗措施，合理用药，还是可以治愈的。由乙肝病毒感染的窗口期最长是6个月，所以必须及时在有限的时间内控制病情，抑制炎症反应，防止发展成慢性肝炎。

 

青年女性乙肝患者能否怀孕？能否哺乳？

妊娠可以加重肝脏负担，乙肝患者在炎症活动期，肝功不正常时最好不怀孕，应注意避孕。曾患乙肝者经休息治疗后症状消失，肝功恢复正常且保持稳定一定时间（至少半年），在母亲身心良好的情况下怀孕是可以生一个健康宝宝的。

至于生后能否哺乳，需视母亲血清乙肝病毒标志检查结果而定。⑴ 母亲单项HBsAg阳性，HBeAg及HBVDNA均阴性者，可以哺乳。新生儿按0－1－6计划接种乙肝疫苗。⑵ 母亲不仅HBsAg阳性，同时伴有HBeAg和/或HBVDNA阳性者，如果要亲自喂奶，在婴儿出生后除按计划接种乙肝疫苗外，应于出生后24小时内加种高效价免疫球蛋白200单位，可以有效预防母婴传播。

 

乙肝的临床分型

乙肝在临床上还分为许多类型。如急性肝炎分为急性黄疸型、急性无黄疸型, 慢性肝炎分为轻、中、重三型。另外还有急性重型和亚急性重型肝炎。在肝炎的后期还可发展为肝硬化。这些类型的诊断是根据肝炎的病程、肝细胞坏死和肝功能损害的程度,及肝纤维化的程度等多种因素综合分析而做出诊断的。

 

血清转氨酶活性与病毒量相关

慢性乙型肝炎患者体内血清转氨酶活性与病毒量相关。

研究人员评估了两种乙型肝炎病毒（HBV）DNA定量测定的新方法：转录介导的放大与杂交保护测定法（TMA-HPA）和分支DNA测定法。评估在160名慢性HBV携带者中进行的，其中48名为乙肝核心抗体（HBeAg）阳性患者，109名为抗HBe阳性患者，其余3名患者上述两项指标均为阴性。

HBeAg阳性患者中除一人外，体内HBV-DNA的复制水平均较高（≥10的5.8次方拷贝/毫升）。在HbeAg阴性患者中，血清HBV-DNA水平和丙氨酸转氨酶（ALT）水平具有显著相关性：在HBV-DNA水平低于10的5次方拷贝/毫升的患者中，ALT的水平通常是正常的；而在大多数HBV-DNA水平高于10的7次方拷贝/毫升的患者体内，血清ALT的水平通常高于正常；当HBV-DNA水平介于这两个数值之间时，血清ALT水平则不定。

总之，与ALT水平升高相关的血清HBV-DNA水平在HBeAg阴性的慢性乙肝患者中低于阳性患者。当患者血清HBV-DNA水平低于10的5次方拷贝/毫升时，慢性乙肝患者通常不会出现或仅出现轻度活动性肝脏疾病表现。

 

乙肝大三阳转变为小三阳的意义

幼儿感染乙肝病毒后，病毒在肝细胞中复制繁殖，血清中则可检出与乙肝病毒感染相关的各种抗原抗体，常规可检出的为：1、表面抗原（HBsAg）、2、表面抗体（HBsAb）、3、E抗原（HBeAg）、4、E抗体（HBeAb）、5、抗核抗体（HBeAb）。以上抗原抗体的检测医学上称为HBV-M检查（俗称两对半检查），是检查有无乙肝病毒感染的最主要指标。其中1、3、5项阳性，俗称大三阳；1、4、5项阳性，俗称小三阳。

幼儿感染乙肝病毒的前数年至十余年间，病毒和机体“和平共处”，血清中表现为大三阳，因此大三阳也反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏的损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体“和平共处”，如此我们称为“病毒携带者”，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-70岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。而更多的被感染者在13－23岁，由于机体免疫系统的成熟，能识别受感染的肝细胞而出现清除这些受感染肝细胞的反应，自然这是机体自身的一种保护反应，其结果是大量病毒被清除，而同时被感染的肝细胞也遭到破坏，此反复的清除、破坏过程，也就是机体自身的自限性愈复（自愈）过程。若干年后病毒基本清除，血清中的E抗体出现，E抗原相继消失，也就是从大三阳转成了小三阳。由此可见，从大三阳转成小三阳的过程，对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动，若被感染者在25-30岁前完成了此过程，则将来基本不会发生肝硬化、肝癌了。

遗憾的是，仍有相当比例（约2/3）的被感染者，其自身的清除反应，不能完全清除肝内潜伏的病毒，在若干周、月、年，病毒的复制、清除、肝脏的修复周而复始地进行，因此小三＇叉转为大三阳，大三阳又转为小三阳，甚至始终是强强、弱.的大三阳而病毒未得清除，这部分被感染者的未来，则是肝脏不同程度的纤维化，部分病人40岁左右已发展为肝硬化，豁至出现了腹水或癌变，此时尽管转成了小三阳，也仅仅表示病毒被大多清除但肝脏损害已相当严重了。部分病人肝硬化后肝炎还在活动，说明清除反应仍在进行，肝脏的损害还在发展，机体自身清除病毒的保护反应，给自身肝脏组织带来了越来越严重的不可逆的损害，最终可使人生终于肝脏的病损，真是不可思议而伤心的结果。由此可见，大三阳转为小三阳若在25、30岁以前完成，对机体来说是完成了清除病毒的过程，干脏的损害也较轻；如果大三阳转来转去，或持续大三阳，而清除反应（肝炎持续活动，转氨酶反复升高）持续进行，则40岁前后，对大多数慢性乙肝病人来说，即使转成了小三阳，也都有了不同程度的肝纤.化或肝硬化。如果终身持续为大三阳，没有明显的肝炎活动（肝功能始终正常），也许还能生活到60－70岁呢，可见大三阳不一定都要转为小三阳。大三阳转为小三阳是机体清除病毒的表现，但带来的肝脏损害不可轻视。因此，是转为佳还是不转为佳，该转不该转以上的道理就明白了。我们多年的经验是，只要肝功能正常，就不必启用干扰素，更不必去选择那些不成熟的、无科学依据的转阴治疗。