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低血压的诊断与鉴别

目录

低血压诊断

低血压鉴别诊断

低血压与继发性低血压的鉴别

低血压与内分泌疾病鉴别

低血压与其他疾病的鉴别

低血压与心血管疾病的鉴别

慢性低血压的自测

体位性低血压的诊断标准

 

低血压诊断

低血压诊断：

低血压的诊断不仅要看患者的血压水平，更主要的是观察患者有无伴随血压降低出现脑、心、肾等主要脏器供血不足的表现，因为长期单纯低血压而无任何症状者（尤其发生于年轻人）可以认为是一种生理现象，并无重要临床意义，只有那些伴有明显临床症状者，才应仔细检查找出病因，并给予相应处理。

一、病 史

病史对低血压的病因诊断具有重要提示作用。青年女性，血压低于正常，但无任何不适，尤其有家族遗传背景者支持体质性低血压的诊断；与体位变化相关的头晕，黑蒙等脑供血不足表现，在排除颈椎病或心律失常后，应想到体位性低血压；黑（皮肤效膜色素沉着）、瘦（消瘦）、低（低血压低血钠）是阿狄森病的特征；女性患者、怕冷、脱发、面色苍白、体温偏低、脉率缓慢，同时伴有低血压者，提示有甲状腺功能减退的可能。另外，对于低血压患者，尚应注意询问近期服药史，尤其是镇静剂、降压药、抗心律失常药物的应用史。

二、体格检查

对低血压患者，除了注意分别测量卧位与立位血压外，尚应注意双上肢以及上、下肢间血压的比较测量，以排除多发性大动脉炎所致的动脉狭窄。除此之外，查体时还应注意患者面容。皮肤色泽，毛发分布、胖瘦、有无水肿等一般表现；心脏查体尤应注意心音和心脏杂音的变化；神经系统检查注意患者肢体感觉、运动以及共济运动功能等。

三、实验室及特殊检查

根据病史和查体，可以获得患者低血压病因诊断的线索，但明确诊断尚需依靠必要的实验室或特殊检查。如疑诊糖尿病者需进行血、尿糖测定，心血管疾病需经超声心动图甚至心血管造影检查证实；内分泌疾病的诊断需有垂体、肾上腺或甲状腺功能测定的证据。

 

低血压鉴别诊断

一、体质性低血压

体质性低血压又称原发性低血压，临床上主要见于体质瘦弱者，尤以20—40岁的女性多见，可有家族遗传倾向。多数体质性低血压患者虽有明显低血压，但无任何不适症状，仅偶于查体时被发现。此类患者的血压偏低可自幼年持续至老年，甚至终身存在，并不影响患者寿命。少数患者可于劳累、饥饿、脱水等诱因存在时，或病后体质虚弱期出现疲倦、头晕、心悸等非特异性症状，严重者可有晕厥发作，应注意与继发性低血压相鉴别，鉴别的主要依据是：体质性低血压患者有长期低血压史而无影响血压的器质性疾病存在，发病年龄、家族遗传背景等对鉴别诊断也有一定意义。

二、体位性低血压

体位性低血压是指从平卧位突然转为直立位或长时间站立时发生的低血压，根据其病因是否明确又分为继发性和特发性两种。

1、特发性体位性低血压：特发性体位性低血压是一种原因不明的体位性低血压，多见于中年以上患者，男性较女性多发。

2、继发性体位性低血压：继发性体位性低血压是指继发于神经系统病变、内分泌紊乱。营养不良或某些药物所引起的体位性低血压，发作时虽也有与体位变化（直立）有关的血压下降以及伴随血压下降出现的脑部供血障碍，但更主要的是它有明确的病因可查。

3、仰卧位低血压综合征：此综合征可发生于妊娠后期的孕妇以及腹腔巨大肿瘤患者取仰卧位时，临床主要表现为伴随仰卧位出现的血压骤降和心率增快，严重者可出现晕厥。发生原因与增大的子宫或腹腔巨大肿瘤机械性压迫下腔静脉，导致回心血量突然减少有关。患者取侧卧或坐位时，上述症状可自行缓解。

 

低血压与继发性低血压的鉴别

继发性低血压

一、神经系统疾病

神经系统疾病如脊髓空洞症、多发性硬化症、重症肌无力、格林—巴利综合征等发病时，除了可以出现典型的感觉和（或）运动障碍外，还常常伴有受累肢体皮肤粗糙、泌汗障碍以及血压降低等自主神经受累表现。

二、药物性低血压

临床一些药物应用不当，也可引起血压降低或体位性低血压发生，这些药物包括：β—受体阻滞剂、α—受体阻滞剂、钙离子抬抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、某些抗心律失常药物（奎尼丁普鲁卡因酚胺等）、镇静催眠药物、抗抑郁药物、交感神经节阻滞剂（如胍乙啶）、氯丙嗪等。

 

低血压与内分泌疾病鉴别

1、腺垂体功能减退症（席蒙一席汉综合征）：本症是成年人比较常见的内分泌疾病之一，其病因主要是各种原因所致的垂体结构或功能的破坏，主要包括下列几种：

（1）垂体及其附近肿瘤的压迫浸润；

（2）产后大出血所致的腺垂体缺血性坏死及萎缩；

（3）细菌（包括结核菌）病毒真菌等感染所致的垂体损伤；

（4）垂体手术创伤或放射性损伤等。

2、原发性甲状腺功能减退症（简称原发性甲减）：原发性甲状功能减退是指由于甲状腺本身病变，导致甲状腺组织破坏所引起的甲状腺功能减退，常见于女性，临床主要表现为机体代谢率降低，如畏寒、脱发、少汗、乏力、体温偏低、食欲缺乏、嗜睡、心动过缓等，严重者还可出现心包积液或部液性水肿等。

3、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症：本病多见于老年人，低血压和皮肤色素沉着是其重要特征。本病病因主要包括：

（1）肾上腺皮质的自身免疫损伤；

（2）微生物（结核真菌等）感染；

（3）肿瘤破坏或浸润临床主要表现醛固酮和皮质醇分泌不足的特征前者如高血钾低血钠乏力消瘦体位性（直立）低血压等严重时也可发生晕厥或休克；后者常表现为机体反应或应激能力的下降，如乏力、嗜睡、低血糖、闭经、性功能减退，皮肤色素沉着等。

低血压见于大多数患者，但如患者原有高血压，病后血压也可不低于正常，体位性低血压在本病也很常见，主要与低钠血症造成的血容量不足有关。

 

低血压与其他疾病的鉴别

1、高原性低血压：平原居民迁居海拔3000 m以上高原地区4—6个月后，可以出现，血压偏低以及脑缺氧表现，发生机制可能与高原缺氧或体内组胺含量过多、肾上腺皮质功能障碍有关。

2、类癌综合征：类癌是一种组织结构类似于癌的嗜银性细胞瘤，90％以上发生于胃肠道，尤以阑尾、回肠末端以及直肠为多见。由于癌细胞可以分泌5—羟色胺、缓激肽、组胺和其他肽类激素等多种血管活性物质，因此临床上可以出现皮肤阵发性潮红、胃肠功能紊乱（腹痛腹泻）、支气管哮喘等症状。高5—羟色胺血症还可损害右心瓣膜，尤其肺动脉瓣和三尖瓣，引起相应瓣膜的炎症或狭窄。血管扩张作用可以引起血压的急性或持续性降低。本症诊断比较困难，临床如出现原因不明的腹泻、皮肤阵发性潮红或哮喘、肝脏肿大（肝转移所致）者应考虑本症的可能，尿5—羟色胺和5-羟吲哚己酸（5—HIAA）测定对诊断有帮助。

 

低血压与心血管疾病的鉴别

高度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、心包大量积液、慢性缩窄性心包炎用厚性梗阻型心肌病等。

由于心输出量减少，也可伴有低血压，并且有各自典型的临床特征，如主动脉瓣狭窄时的主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、二尖瓣狭窄时的梨形心和心尖部舒张期隆隆样杂音，心包积液或缩窄性心包炎的特征性超声心动图表现、肥厚性梗阻型心肌病患者胸骨左缘3—4肋间粗糙的收缩期杂音。

多发性大动脉炎累及锁骨下动脉时，可以出现患肢挠动脉减弱或消失、血压下降或测不到以及患肢无力、麻木、冷感、活动后间歇性疼痛等循环障碍表现。

 

慢性低血压的自测

一般成人肱动脉血压90/60mmHg时，称为低血压。当血压由正常或较高的水平突然下降至明显低于正常范围时，称为急性低血压，可表现为晕厥和休克；慢性低血压则指血压呈持续降低的状态。

伴有皮肤和粘膜呈明显的黑色素沉着；以暴露部位、疤痕、受压和磨擦处色素沉着尤为明显；乏力、食欲明显减退、恶心；精神萎靡、淡漠嗜睡；夜尿增多；女性可月经失调或闭经，阴毛、腋毛脱落、稀疏；男性性功能常减退；

产后大出血以后逐渐出现无乳汁分泌或分泌减少、乳房萎缩与月经减少或长期闭经、毛发特别是阴毛和腋毛脱落；畏寒、嗜睡、淡漠、智力减退、怕冷少食、面色苍白；

低血压与高血压交替发生，或低血压发生于高血压之后；年轻人或儿童出现高血压；病程中有阵发性心悸、苍白、出汗及阵发性高血压或血压皮动幅度较大；或排尿或大便时引起高血压发作或晕厥；

多尿、烦渴、多饮、多食、乏力，易伴继发化脓性感染；

近期移居3000米以上高原地区者，血压持续偏低，可伴有困倦无力、头晕、头痛、眼花、失眠或嗜睡、记忆力减退、食欲减退、四肢麻木等，待转至平原后不经治疗可恢复正常；

常于晨起出现低血压，站立时诉头昏眼花、腿软乏力、一过性黑矇、眩晕或昏厥，甚至不能保持站立数分钟以上而需长期卧床；昏厥时不伴面色苍白、出汗、恶心、心率改变等；直立位较卧位的收缩压下降超过30mmHg，舒张压下降超过15mmHg；

血压显著下降发生于从平卧位转变为直立位，或长时间站立时；体质瘦弱的女性，可伴头晕或晕厥；无器质性疾病或营养不良。

 

体位性低血压的诊断标准

体位性低血压的诊断标准是：由卧位到站立时收缩压下降20毫米汞柱，舒张压下降10毫米汞柱，或二者之一，同时出现低血压症状，如大脑供血不足(头晕、头昏、站立不稳，甚至晕厥、摔倒、诱发心绞痛或心肌梗死、脑卒中等)，自主神经功能失调(心率固定不变、尿失禁、便秘、不出汗、不耐热、易疲劳等)。